Ambulant Operieren Teil 4: Überleben mit Herzschrittmacher

Ein Schrittmacher kann heute schon ambulant eingesetzt werden. Davon profitieren vor allem ältere Patienten.

Sachsen hat in Deutschland die höchste Sterberate an Herzerkrankungen, besagt der aktuelle Herzbericht von 2014. Das hohe Durchschnittsalter der Bevölkerung und zu wenige Einrichtungen für Herznotfälle werden als Gründe dafür genannt. Die häufigste Erkrankung am Herzen sind Herzrhythmusstörungen. Große Erfahrung mit ihrer Behandlung hat die Kardiologische Gemeinschaftspraxis der vier Chemnitzer Herzspezialisten Dr. Gert Kaltofen, Dr. Michael Schubert, Dr. Ulrike Gerner und Dr. René Jurowsky. Nach eigenen Angaben haben sie im vorigen Jahr fast 300 Herzschrittmacher implantiert. Und das alles ambulant. Gert Kaltofen erklärt, wie das geht und worauf es ankommt.

Können Herzschrittmacher generell ambulant eingesetzt werden?

"Prinzipiell kommen für die ambulante OP alle Patienten in Betracht", sagt Dr. Gert Kaltofen. Ausnahmen sind Menschen mit schweren Begleiterkrankungen, die eine spezielle Nachbehandlung brauchen. Sie müssen ins Krankenhaus. Zu diesen Krankheiten gehören schwere Gerinnungsstörungen, schwere Nierenfunktionsstörungen sowie schwere neurologisch-psychiatrische Erkrankungen. Auch nach einer Herzklappenoperation sollten Rhythmusstörungen stationär behandelt werden.

Und warum wird die Mehrzahl der Patienten trotzdem ins Krankenhaus eingewiesen?

"Das ist meist eine Organisationsfrage", sagt Dr. Michael Döring, Kardiologe am Herzzentrum Leipzig. Im Herzzentrum Leipzig werden die meisten Schrittmacher stationär eingesetzt. "Da nach der Implantation viele Nachuntersuchungen erforderlich sind wie zum Beispiel Röntgen, Herzultraschall, Abfrage und Programmierung, lässt sich das im Krankenhaus besser machen." Auch die Abrechnung mit den Krankenkassen sei stationär einfacher. Von der Schwere des Eingriffs her spreche aber vieles für eine ambulante Implantation.

Ist die Herzschrittmacher-OP eine Kassenleistung?

Ja. Sowohl Neu-Implantation als auch Aggregatwechsel werden von der Kasse übernommen.

Welche Herzrhythmusstörungen kommen am häufigsten vor?

Das Vorhofflimmern ist mit rund 800.000 Betroffenen in Deutschland am weitesten verbreitet, gefolgt von einem zu langsamen Herzschlag bei rund einer viertel Million Patienten.

Sind Herzrhythmusstörungen gefährlich?

"Das kommt auf die Ausprägung an", sagt Kaltofen. "Ein Vorhofflimmern kann eine lebensbedrohliche Situation darstellen." Bei einem zu langsamen Herzschlag kann Bewusstlosigkeit eintreten, was auch Lebensgefahr bedeutet.

Welche Ursachen haben Herzrhythmusstörungen?

Die Störungen sind meist altersbedingt. Das natürliche Schrittmachersystem des Herzens (Sinusknoten) kann im Laufe des Lebens Funktionsstörungen aufweisen. Weitere Ursachen sind schwerwiegende Durchblutungsstörungen des Herzens, entzündliche Erkrankungen des Herzens sowie Stoffwechselerkrankungen. In sehr seltenen Fällen können Herzrhythmusstörungen auch angeboren sein.

Kann man dem Vorhofflimmern oder anderen Unregelmäßigkeiten durch gesunde Lebensweise vorbeugen?

Prinzipiell ist eine gesunde Lebensweise für die Funktionsfähigkeit des Herzens förderlich. Es gibt jedoch auch Abnutzungserscheinungen des Reizbildungs- und Reizleitungssystems am Herzen, welche völlig unabhängig vom Lebensstil des Patienten auftreten können.

Bei welchen Rhythmusstörungen helfen Schrittmacher?

Herzschrittmacher kommen zum Einsatz, wenn das körpereigene Reizbildungszentrum oder die körpereigenen Herzleitungsbahnen erkrankt oder gestört sind. Patienten mit Vorhofflimmern aufgrund eines zu langsamen Herzschlags bekommen Einkammerschrittmacher mit einer Elektrode in der rechten Herzkammer. Patienten mit Erkrankungen der Rhythmusgeber (Sinusknotens oder AV-Knoten) werden mit Zweikammerschrittmachern behandelt, bei denen eine Elektrode im rechten Vorhof und eine in der rechten Herzkammer platziert wird. Für für Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion gibt es Dreikammerschrittmacher mit einer Elektrode im rechten Vorhof, einer Elektrode in der rechten Herzkammer und einer Elektrode in einer Vene der linken Herzkammer.

Gibt es Altersbegrenzungen für eine ambulante Implantation?

Nein, ältere Patienten profitieren sogar in besonderem Maße davon, nur für wenige Stunden aus ihrem gewohnten Umfeld herausgenommen zu werden. Eine längere stationäre Behandlung führt bei Älteren oft zu erheblichen Komplikationen und Befindlichkeitsstörungen.

Wie erfolgt die Narkose, und gibt es Risiken?

"Die Narkose bei der Herzschrittmacherimplantation erfolgt generell als örtliche Betäubung", sagt Dr. Kaltofen. Das heißt, es werden schmerzausschaltende Medikammente in den OP-Bereich gespritzt, der Patient braucht keine Beatmung und Allgemeinnarkose. Damit ist er während der OP in der Lage, mit dem Operateur zu sprechen und Befindlichkeitsstörungen mitzuteilen.

Wie lange bleibt der Patient in der Klinik?

"Muss ein Schrittmachersystem wegen des Ablaufs der Batterieleistung gewechselt werden, bleibt der Patient in der Regel zwei Stunden in der Klinik", sagt der Chemnitzer Kardiologe. Patienten, die erstmals einen Schrittmacher bekommen, werden sechs bis acht Stunden nachbeobachtet. Da eine oder zwei Elektroden im Herzen platziert werden müssen, ist diese Vorsichtsmaßnahme nötig, um eventuell auftretende Komplikationen zu erfassen.

Was sollten Patienten zu Hause beachten?

Mit jedem Patienten wird vor der Entlassung ein Gespräch geführt, bei dem er über das richtige Verhalten nach dem Eingriff aufgeklärt wird. Gleichzeitig werden mögliche, wenn auch seltene Komplikationen besprochen, zum Beispiel Nachblutungen im OP-Gebiet. Jeder Patient bekommt eine Anweisung in die Hand, wie er sich in solchen Fällen verhalten muss. Zusätzlich ein Merkblatt mit Rufnummern, die er im Notfall wählen kann.

Wie erfolgt die weitere Überwachung?

Nach zwei bis drei Tagen ist Wundkontrolle, nach einer Woche werden die Fäden entfernt. Zu beiden Terminen kommen die Patienten in die Praxis.

Wie erfolgreich ist die Behandlung?

Nach dem operativen Eingriff ist aufgrund der Wunde für eine kurze Zeit die Bewegung etwas eingeschränkt. Schwere körperliche Arbeiten sind deshalb in den ersten Wochen zu meiden. Arbeiten im Haushalt wie Putzen oder Wäsche waschen sind aber von Anfang an problemlos möglich. Nach Entfernung der Fäden ist in aller Regel eine volle Belastbarkeit wieder gegeben.

Wie viel rechnen Praxen und Krankenhäuser für die Behandlung ab?

Je nach Art des Herzschrittmachers rechnen die Praxen für die ambulante Versorgung zwischen 160 und 460 Euro ab, informiert die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen. Ein stationärer Aufenthalt von sechs Tagen, inklusive Implantation kostet 4900 Euro, so die AOK Plus.

Sachsen hat in Deutschland die höchste Sterberate an Herzerkrankungen, besagt der aktuelle Herzbericht von 2014. Das hohe Durchschnittsalter der Bevölkerung und zu wenige Einrichtungen für Herznotfälle werden als Gründe dafür genannt. Die häufigste Erkrankung am Herzen sind Herzrhythmusstörungen.

Große Erfahrung mit ihrer Behandlung hat die Kardiologische Gemeinschaftspraxis der vier Chemnitzer Herzspezialisten Dr. Gert Kaltofen, Dr. Michael Schubert, Dr. Ulrike Gerner und Dr. René Jurowsky. Nach eigenen Angaben haben sie im vorigen Jahr fast 300 Herzschrittmacher implantiert. Und das alles ambulant. Gert Kaltofen erklärt, wie das geht und worauf es ankommt.

Stichwort: Herzschrittmacher

94  von 100.000 Sachsen starben 2014 am Herzinfarkt.

5 bis 10 Jahre  beträgt die Lebensdauer eines Herzschrittmachers.

1958  wurde der erste Herzschrittmacher implantiert.


Dr. Gert Kaltofen erklärt das Einsetzen eines Herzschrittmachers

Für die Implantation  eines Herzschrittmachers ist keine Operation am offenen Herzen erforderlich. Vor dem Eingriff  bekommt der Patient nur selten Medikamente. Für die Implantation wird meist nur örtlich betäubt. Zuvor muss die Operationsstelle desinfiziert werden. Die Implantation  des Herzschrittmachers läuft folgendermaßen ab: Ein kleiner, etwa fünf Zentimeter langer Hautschnitt wird unterhalb des Schlüsselbeins gesetzt. Eine oder zwei Elektroden, das sind dünne, biegsame Leitungen, werden durch eine Vene bis zum Herz vorgeschoben. Der Arzt schließt die Elektroden an den Herzschrittmacher an und danach wird dieser unter die Haut wie in eine Tasche geschoben und der Hautschnitt vernäht. Der Arzt testet noch im OP-Saal die ordnungsgemäße Funktion des Gerätes. Vor der Entlassung wird das Schrittmachersystem entsprechend den Bedürfnissen des Patientenprogrammiert. Je nachdem, wie viele Elektroden zu verankern sind,dauert der Eingriff zwischen 20 und 90 Minuten.


So urteilten die Patienten: Kaum Wahlmöglichkeiten, aber gute Qualität

Die Implantation eines Herzschrittmachers steht in Sachsen an neunter Stelle der häufigsten ambulanten Operationen. Drei kardiologische Praxen im Freistaat führten mehr als 100 solcher Eingriffe durch - in Chemnitz, Riesa und Leipzig. Hinzu kamen nach Hochrechnungen der AOK Plus zwei Krankenhäuser. Der Großteil der Herzschrittmacher-OPs erfolgt immer noch stationär, obwohl das zehnmal so viel kostet. Auch die beiden großen Herzzentren in Dresden und Leipzig implantieren Herzschrittmacher stationär.

Insgesamt 775 Patienten schickten ihre Fragebögen über die Zufriedenheit mit der ambulanten Herzschrittmacher-Implantation zurück. Auf dieser Basis entstand nach Auswertung von Gesundheitswissenschaftler Professor Joachim Kugler von der TU Dresden die unten stehende Tabelle. Sie enthält Ergebnisse für ganz Sachsen. Danach hat sich mehr als jeder zehnte Herzpatient vor dem Eingriff eine Zweitmeinung eingeholt. Denn die Operation selbst ist zwar keine große Sache, doch die Auswirkungen auf das Leben sind gravierend. Schließlich wird der Herzschlag fremdgesteuert.

Die meisten Patienten waren zufrieden mit dem Behandlungsergebnis - Patienten von Dr. Stenzel und Dr. Ebert in Riesa sogar in so hohem Maße, dass alle die Praxis wiederwählen würden. Immerhin 94,7 Prozent waren es beim Elblandklinikum Meißen und bei der kardiologischen Praxis Dr. Wagner aus Leipzig.

Die Neu-Implantation eines Herzschrittmachers ist eine Operation, die keinen Aufschub duldet. Beim Wechsel des Systems gibt es gewisse Spielräume. Die kurzen Wartezeiten tragen diesem Anspruch Rechnung. Im Schnitt hatte fast jeder zehnte Patient unerwartete Beschwerden nach der Entlassung aus der Ambulanz. "Manche reagieren auf den implantierten Schrittmacher wie auf einen Fremdkörper mit Wasseransammlungen in der Hauttasche. Wir erklären das bei der Entlassung, aber eine gewisse Unsicherheit bleibt offenbar", sagt Dr. Kaltofen. Außerdem sei die Chemnitzer Gemeinschaftspraxis eine Schwerpunktpraxis, in die viele komplizierte Fälle geschickt werden. Damit erhöhe sich zwangsläufig das Risiko für Folgebeschwerden.

Das Fazit von Professor Joachim Kugler, TU Dresden: Die ambulante Versorgung von Herzkranken ist in Sachsen auf wenige große Praxis-Kliniken beschränkt. Daran wird sich auf längere Sicht nicht viel ändern. Denn um eine gute Versorgung zu bieten, sind teure Technik und Fachpersonal nötig. Und Herzleiden sind heikel. Ein Misserfolg bedeutet nicht selten den Tod des Patienten. Eine eigene Praxis-Klinik trauen sich deshalb nicht viele Mediziner zu. Insofern hat der Patient keine Wahlmöglichkeit, es sei denn, er fährt 200 Kilometer. Eine unabhängige Zweitmeinung ist für ihn schwer zu bekommen. Auch eine schlechte Benotung hat wenig Konsequenz, denn Konkurrenz gibt es nicht. Die Konzentration hat aber auch einen Vorteil: Der Patient gerät in wirklich erfahrene Hände.

Weitere Krankenhäuser, die diese ambulante OP in Sachsen anbieten, aufgrund der geringen Zahl an Antworten aber nicht bewertet werden konnten: Diakomed Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land Hartmannsdorf, Krankenhaus Mittweida, Klinikum Obergöltzsch Rodewisch, Kreiskrankenhaus Stollberg, Städtisches Klinikum Friedrichstadt Dresden, Helios Weißeritztal-Kliniken Freital, Klinikum St. Georg Leipzig. (sw)


Hochmoderne Schrittmacher: Digital überwacht

Dieter Koch aus Limbach-Oberfrohna hat vor ein paar Wochen den dritten Herzschrittmacher erhalten. Und dieser sei hochmodern, sagt der 65-Jährige. Denn er verfüge über ein telemedizinisches Überwachungssystem (Foto), mit dem sein Kardiologe in Chemnitz jede Nacht die Daten seines Herzschrittmachers abfragt. "Heute ist alles OK gewesen. Gibt es Probleme, werde ich in die Praxis gerufen", sagt Dieter Koch. Seit 20 Jahren ist er wegen seines Herzleidens erwerbsunfähig. Er bekam einen Bypass und 2002 den ersten Herzschrittmacher. "Seit der Wende gibt es für Herzpatienten bessere Behandlungsmöglichkeiten. Meine Mutter und meine Großmutter hatten das nicht. Sie sind sehr jung am Infarkt gestorben." Der Austausch seines Herzschrittmachers habe etwa 30 Minuten gedauert. Dieter Koch bekam eine örtliche Betäubung, also Spritzen rund um das OP-Gebiet. Ein paar Stunden blieb er noch in der Praxis zur Überwachung der Funktion des Schrittmachers. Nach drei Tagen war die Wundkontrolle, und das war's. Dieter Koch: "Ich fühle mich wieder sehr wohl, schone mich auch nicht über die Maßen und kann mein Leben genießen."
 


Neue Übersicht. Einrichtungen für Herzschrittmacher-OP

Ambulant operieren: Nur wenige Einrichtungen erledigen den Eingriff auch ambulant - Die Tabelle zeigt zwei klare Patientenfavoriten

Zahlen sind Schall und Rauch - das mag manchmal stimmen, in der Medizin ganz sicher nicht. So kann man anhand der Häufigkeit von Eingriffen gut erkennen, wie viel Erfahrungen diese oder jene Einrichtung bei bestimmten Therapien hat. Und Erfahrung wirkt sich letztlich auch auf die Qualität und die Zufriedenheit der Patienten aus.

Aus diesem Grund veröffentlichen wir im Rahmen unserer Serie zu ambulanten Operationen nicht nur die Ergebnisse der Patientenbefragung, sondern haben auch die Zahl der Eingriffe recherchiert. Bei den Krankenhäusern hat uns leider nur ein Teil geantwortet, bei den Praxen stellte uns die Kassenärztliche Vereinigung die abgerechneten Eingriffe bei gesetzlich Versicherten zur Verfügung.

Diese Summe ist allerdings nicht immer vollständig. Denn bei manchen Operationen rechnen die Praxen ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen ab; Grundlage sind sogenannte Selektivverträge.

Vor allem in der Herzmedizin nutzen die Kassen solche Verträge. Deshalb war unsere am Donnerstag veröffentlichte Tabelle zur Patientenzufriedenheit mit Herzschrittmacher-OPs unvollständig. So hat die Kardiologische Gemeinschaftspraxis Chemnitz (Dr. Kaltofen u. a.) vergangenes Jahr knapp 300 statt der 134 publizierten Eingriffe durchgeführt.

Zu den führenden Leistungserbringern auf diesem Gebiet gehört auch die Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden. Nach Auskunft von Professor Stefan Spitzer, Geschäftsführender Gesellschafter, hat die Einrichtung allein im vergangenen Jahr 269 Herzschrittmacher ambulant bzw. praxisklinisch implantiert.

Leider blieb die Praxisklinik aufgrund eines Versehens in unserer Übersicht am vergangenen Donnerstag unberücksichtigt; daher veröffentlichen wir die komplette Tabelle heute noch einmal.

Die Auswertung der Fragebögen zeigt: In der Dresdner Praxisklinik geht es nicht nur um Masse, sondern auch um Qualität. Alle befragten Patienten würden die Klinik wiederwählen. Etwas schlechter als die ebenfalls sehr beliebte Gemeinschaftspraxis von Dr. Stenzel/Dr. Ebert in Riesa schneidet die Dresdner Praxisklinik in der Gesamtzufriedenheit ab.

Die Krankenkassen haben ein großes Interesse, dass medizinische Leistungen ambulant durchgeführt werden, sofern das möglich ist. So ist die Herzschrittmacher-OP im Krankenhaus etwa zehnmal teurer als in der Praxis. Aus diesem Grund schließen sie mit ausgewählten Einrichtungen Selektivverträge - Versicherte müssen sich dann in diese Praxen bzw. Kliniken begeben, profitieren dafür aber von der großen Erfahrung dieser Einrichtungen. (sk/rnw)

 

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