Ambulant Operieren Teil 9: Verengte Herzkranzgefäße

Fett- und Kalk in Gefäßen können zum Tode führen. Ärzte haben mehrere Möglichkeiten für die Diagnostik - der Katheter sollte immer die letzte sein.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind hierzulande mit Abstand die häufigste Todesursache - und darunter rangiert die Koronare Herzkrankheit an erster Stelle. Rund 130.000 Menschen starben im Jahr 2012 an einer Durchblutungsstörung im Herzen. "Viele Fälle könnten durch einen gesünderen Lebensstil vermieden werden", sagt Professor Stefan Spitzer. Der Kardiologe und Sportmediziner ist Geschäftsführender Gesellschafter der Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden. Die Einrichtung mit mehr als 180 Mitarbeitern behandelt jährlich rund 45.000 Patienten an drei Standorten in Sachsen und Brandenburg, darunter etwa 3200 mit dem Linksherzkatheter auf ambulanter und selektiver Basis. Prof. Spitzer erklärt, was man über die Koronare Herzkrankheit wissen muss und wie sie behandelt wird.

Warum ist die Koronare Herzkrankheit so gefährlich?

Der Herzmuskel wird von Arterien mit sauerstoffreichem Blut versorgt, die das Herz wie ein Kranz umschließen - daher der medizinische Name Koronargefäße. Jeder Mensch hat ein linkes und ein rechtes Herzkranzgefäß, wobei sich das linke noch einmal in zwei große Äste teilt. Fett- und Kalkablagerungen an der Innenwand des Gefäßes können zu einer Verengung führen. "Diese Stenose sorgt dafür, dass das Herz nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird", erläutert Stefan Spitzer. Die Folge: Bei körperlicher oder psychischer Anstrengung, aber auch bei Kälte oder nach dem Genuss fettiger Speisen spürt der Betroffene Luftnot und ein Engegefühl in der Brust (Angina pectoris). Die Schmerzen können in andere Körperteile ausstrahlen. Im späteren Stadium treten die Schmerzen auch im Ruhezustand auf. Nicht selten kommt es in der Folge zu einem Herzinfarkt oder zu einer Herzschwäche - oder zum Tod.

Welche Menschen sind besonders gefährdet?

Es gibt vier große Risikofaktoren: Bluthochdruck, Nikotin, Cholesterin und Diabetes. Die Deutsche Herzstiftung verweist darauf, dass "Patienten mit Herzinfarkten zum Zeitpunkt des klinischen Ereignisses in nahezu zwei Drittel einen Diabetes mellitus oder zumindest eine gestörte Glukosetoleranz aufweisen." Der Umkehrschluss: Wüssten diese Patienten von dem Zusammenhang, und würden sie auf Rauchen und ungesundes Essen verzichten, wären viele schwere Verläufe vermeidbar. Daneben gibt es aber Risikofaktoren, die nicht beeinflussbar sind: genetische Veranlagung, Alter und Geschlecht. Männer erkranken häufiger an verengten Herzkranzgefäßen, erst nach dem 75. Lebensjahr gleicht sich dieser Unterschied aus.

Wie wird die Erkrankung diagnostiziert und behandelt?

Sofern es sich nicht um einen Notfall handelt, ist der Hausarzt der erste Ansprechpartner. Er nimmt eine körperliche Untersuchung vor, kann mit Blutanalysen Risikofaktoren bestimmen und mittels Elektrokardiogramm (EKG) Durchblutungsstörungen im Herzen erkennen. Häufig folgt noch ein Belastungs-EKG. Per Ultraschall (Echokardiografie) kann der Kardiologe erkennen, ob sich der Herzmuskel an einer bestimmten Stelle nicht mehr ausreichend bewegt. Erhärtet sich der Verdacht einer Koronaren Herzkrankheit, wird der Patient zu weiteren Spezialisten für zusätzliche Untersuchungen überwiesen. Stefan Spitzer: "Je nach Befundkonstellation veranlassen wir zunächst eine Myokardszintigrafie, die die Durchblutungsverteilung misst, oder eine Computertomografie." Erst wenn diese Untersuchungen Auffälligkeiten ans Licht bringen oder eine sehr hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Koronare Herzkrankheit bestehe, sollte dem Patienten eine Herzkatheteruntersuchung vorgeschlagen werden - so fordern es die Leitlinien von den Kardiologen.

Welche Vorteile hat eine Katheteruntersuchung?

Sie gilt nach wie vor als beste Möglichkeit, Einengungen oder Verschlüsse in den Herzkranzgefäßen nachzuweisen. Im Gegensatz zu allen anderen Methoden ermöglicht sie zugleich eine Behandlung, indem die Engstelle mit einem Ballon gedehnt und in der Regel noch ein sogenannter Stent eingesetzt wird. Allerdings birgt die Katheteruntersuchung auch mehr Risiken.

Welche Komplikationen können bei der Untersuchung auftreten?

Nach den Worten von Prof. Spitzer kommt es in weniger als einem Prozent aller Fälle zu schweren unerwünschten Ereignissen. Vergleichsweise häufig sind kleine Nachblutungen an der Punktionsstelle. In weniger als einem Prozent kommt es zu einer schweren Verletzung der Arterien. Das Kontrastmittel kann allergische Reaktionen auslösen. Auch die Verletzung der Herzkranzgefäße, etwa bei der Ballondehnung, könne nie ausgeschlossen werden.

Wann erfolgt der Eingriff ambulant?

Die Herzkatheteruntersuchung ist ein etablierter ambulanter Eingriff. Nur bei Hochrisikopatienten ist eine anschließende stationäre Nachbetreuung erforderlich. "Ein frischer Herzinfarkt kann tödliche Rhythmusstörungen nach sich ziehen, deshalb muss der Patient mindestens 48 Stunden unter intensiver Kontrolle bleiben", erläutert der Kardiologe. Auch schwere und komplexe Begleiterkrankungen sprechen für eine stationäre Untersuchung. Dagegen können beispielsweise Dialysepatienten durchaus auch ambulant versorgt werden.

Wie geht es nach dem Eingriff weiter?

Die Einstichstelle wird nach dem Eingriff mit einem festen Druckverband versorgt. Nach einer einfachen Untersuchung kann der Patient die Praxis nach sechs bis sieben Stunden wieder verlassen; wurde eine PTCA mit Stentimplantation durchgeführt, muss er mindestens zwölf Stunden beobachtet werden und kann am Folgetag heim. Schwere Belastungen sind an den Folgetagen zu vermeiden. Die weitere Betreuung erfolgt in der Regel durch den zuständigen Hausarzt. Wer einen Stent erhalten hat, wird nach sechs bis zwölf Monaten zu einer Nachuntersuchung beim Kardiologen bestellt. Ist die Engstelle im Herzen beseitigt, gehe es den Patienten häufig "wieder richtig gut", betont Prof. Spitzer. Allerdings müssen sie lebenslang Medikamente einnehmen: "Die Koronare Herzkrankheit ist eine chronische Erkrankung und nicht heilbar." Es könne immer wieder zu Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen kommen, auch an der behandelten Stelle.

Was kostet der Eingriff ambulant und stationär?

Für die Katheteruntersuchung eines Patienten darf eine Praxis rund 510 Euro abrechnen, ein Krankenhaus erhält etwa das Doppelte. Bei gleichzeitiger PTCA-Behandlung erhöhen sich die Summen je nach Schwere auf etwa 1900 Euro (Praxis) bzw. 2500 bis 7900 Euro (Krankenhaus).
 

Das Herz

Etwa die Hälfte der Herzmuskelzellen werden im Laufe eines Lebens erneuert.

300 Gramm  schwer ist das menschlische Herz - bei Männern etwas mehr, bei Frauen weniger.

Das gesunde Herz  schlägt in Ruhe 50 bis 80 Mal pro Minute, unter Belastung auch über 200 Mal.


Prof. Stefan Spitzer erklärt die Herzkatheteruntersuchung

Der Zugang zur Hauptschlagader  wird in der Regel über die Leisten-, seltener über die Handarterie gewählt. Zunächst wird die Stelle betäubt und punktiert, anschließend über eine Gefäßschleuse die Kathetersonde zur linken Herzkammer vorgeschoben. Der Katheter besteht aus einem etwa 100 Zentimeter langen Plastikschlauch, durch den ein Kontrastmittel gespritzt wird.

Auf Röntgenbildern  können die Ärzte dann die Funktionsfähigkeit des Herzens und seiner Gefäße sowie der Herzklappen darstellen. Werden dabei Engstellen in den Herzkranzgefäßen entdeckt, erfolgt noch im selben Eingriff die Behandlung. Dazu schiebt der Arzt einen dünnen PTCA-Draht durch den Katheterschlauch. Über diesen Draht wird ein Ballon eingeführt, der an der Engstelle aufgepumpt wird. Ob dies wirklich nötig ist, kann in speziellen Situationen mithilfe eines Drucksensors geprüft werden. Der Ballon weitet die Verengung.

Zusätzlich  kann ein Stent eingesetzt werden. Das kleine Röhrchen besteht aus einer Kobalt-Chrom-Legierung und verfügt über eine Beschichtung, die das erneute Zuwachsen des Gewebes verhindern soll.

Die Untersuchung  dauert in der Regel 15 Minuten, mit Stentimplantation 30 bis 45 Minuten. (sk)


So urteilten die Patienten: Nur wenige Spezialisten bieten den Eingriff an

Je häufiger ein Arzt einen bestimmten Eingriff macht, desto größer ist seine Erfahrung - und die Fähigkeit, auf komplizierte oder unvorhergesehene Ereignisse richtig zu reagieren. Das gilt auch und ganz besonders für die Herzkatheteruntersuchung. So erklärt sich, dass vergleichsweise wenige Einrichtungen den Eingriff ambulant durchführen.

Vergangenes Jahr rechneten Kassenärzte in Sachsen 1763 solche Untersuchungen ab, bei denen gleichzeitig eine Behandlung mit Ballondehnung und gegebenenfalls auch mit Stent-Implantation erfolgte. Dazu kommt noch eine unbekannte Zahl von Eingriffen, die Praxen auf Grundlage spezieller Vereinbarungen direkt mit den Kassen abrechnen. Auch einige Krankenhäuser bieten die Untersuchung ambulant an, vorrangig wird sie dort aber stationär - mit anschließendem Klinikaufenthalt - durchgeführt.

Im Rahmen unserer Patientenumfrage konnten Professor Joachim Kugler und sein Team von der TU Dresden 352 Fragebögen auswerten. Haben weniger als 15 Patienten geantwortet, erfolgte im Interesse der Objektivität keine Auswertung - deshalb fehlen die entsprechenden Angaben in der Tabelle.

Auffällig ist die große Spannbreite bei der Gesamtzufriedenheit: Die Durchschnittsnoten reichen von 1,5 bis 2,3. Die schlechteste Bewertung bekam das Klinikum Chemnitz. Nach Auskunft von Sprecher Uwe Kreißig werden Patienten, die stationär in anderen Krankenhäusern behandelt werden, für diesen ambulanten Eingriff ins Klinikum Chemnitz gebracht und dort von Ärzten der beiden Praxen Dres. Kaltofen und Dr. Kleinertz behandelt.

Auch bei den kostenpflichtigen Zusatzleistungen fällt das Klinikum auf, ebenso wie die kardiologische Gemeinschaftspraxis in Chemnitz. Dort gaben 60,5 Prozent der Patienten an, dass ihnen ein Zuzahlangebot unterbreitet worden sei. Auf Nachfrage teilte uns Dr. Michael Schubert mit, dass es sich dabei um ein System auf Basis eines Collagenpfropfens handelt, mit dem die Punktionsstelle verschlossen wird. Normalerweise werde dafür ein Druckverband verwendet; der Patient muss damit sechs Stunden flach und in Ruhe auf dem Rücken liegen. Der Pfropfen verkürzt diese Zeit auf zwei Stunden. Vor allem ältere Patienten schätzten diesen Komfort und zahlen dafür etwa 105 Euro aus der eigenen Tasche.

Das Fazit von Professor Kugler: Behandlungen mit dem Linksherzkatheter konzentrieren sich auf wenige Einrichtungen - Patienten haben also bei geplanten Eingriffen keine große Wahl. Eine Hilfe können die Ergebnisse dieser Befragung sein; wo Angaben vorliegen, stützen sie sich auf eine relativ große Anzahl von ausgewerteten Fragebögen. Bei der Benotung gibt es Ausreißer nach oben und nach unten; die Ursachen kennen wir leider nicht. (sk)


Gartenarbeit ohne Schwitzen

Es gab Zeiten, da konnte Gert Bauer stundenlang im Garten werkeln, kilometerweit wandern und das Tempo an der Tischtennisplatte bestimmen. "Seit meiner Kindheit hieß es, ich hätte ein Sportlerherz", sagt der 68-Jährige Rentner aus Freital. Doch vor etwa fünf Jahren begannen die Probleme. Er geriet bei der geringsten Anstrengung ins Schwitzen, fühlte sich matt und ohne Elan. Die Ärzte schoben die Veränderung auf den erhöhten Blutdruck - bis bei einer Untersuchung in der Dresdner Praxisklinik Herz und Gefäße Engstellen in den Herzkranzgefäßen entdeckt wurden: "Ich war kurz vorm Herzinfarkt." Bei zwei Kathetereingriffen wurden die gefährlichen Einengungen mit Stents geweitet, im Oktober folgte die dritte OP. "Beim ersten Mal war ich noch sehr aufgeregt", erzählt der Rentner. Beim zweiten Mal wusste er, was kommt, beim dritten Mal fühlte er sich absolut sicher. "Ich habe alles mitbekommen, der Arzt hat mir jeden Schritt erklärt." Nun fühle er sich wieder richtig fit. Einziger Wermutstropfen: Die ambulante Reha-Kur, die ihm die Ärzte empfohlen hatten, wurde von der Kasse leider abgelehnt.

 

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