Rechnen die Krankenhäuser falsch ab?

Die Krankenkassen wollen im Nachhinein viele Behandlungen nicht bezahlen - auch in Sachsen. Zu Recht?

Die Schmerzen im Knie waren offenbar zu groß. Die Patientin, in betagtem Alter und stark übergewichtig, wurde im Krankenhaus aufgenommen und einer Arthroskopie unterzogen. Bei dem Eingriff wurde das Kniegelenk gespült und der Knorpel geglättet.

Wie es der Frau heute geht, wissen wir nicht. Dokumentiert ist hingegen, dass der Fall dem Krankenhaus eine Menge Ärger beschert hat. Denn die Krankenkasse der Patientin weigerte sich, die Kosten für die Behandlung zu übernehmen. Ihre Begründung: Die Operation hätte auch ambulant durchgeführt werden können. Das Krankenhaus entgegnete, dass die Patientin alleinstehend war und sich nach der Operation nicht hätte versorgen können.

Vergeblich: "Hat jemand Erfahrungen zur gerichtlichen Durchsetzbarkeit der Konstellation?", fragt der zuständige Medizincontroller nun auf der Internetplattform www.mydrg.de. Das Forum ist voll von Beispielen, in denen sich Klinikangestellte über Streitfälle bei der Abrechnung von Leistungen austauschen. Und es vermittelt den Eindruck: Hier die guten Krankenhäuser, dort die bösen Krankenkassen. Und dazwischen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK).

Versicherte kommen mit dem MDK meist dann in Berührung, wenn es um die Prüfung von Pflegefällen, einer Arbeitsunfähigkeit oder einer Reha-Maßnahme geht. Jedes Bundesland hat seinen eigenen MDK, in Ostdeutschland sind das eingetragene Vereine. Für Außenstehende erscheint er wie der verlängerte Arm der Krankenkassen. Ein Eindruck, dem der Geschäftsführer des MDK Sachsen, Dr. Ulf Sengebusch, vehement entgegentritt: "Wir erfüllen einen gesetzlichen Auftrag und haben keinen Einfluss auf das, was wir prüfen." Soll heißen: Nur wenn die Krankenkassen es explizit fordern, gehen die Prüfer des MDK der Sache nach.

Die Krankenhausabrechnungen sind dabei der größte Brocken. Rund 2,6 Millionen Fälle wurden 2018 überprüft, wie aus der aktuellen Statistik des MDK hervorgeht. Zum Vergleich: Vier Jahre zuvor waren es noch etwa 1,9 Millionen. In Sachsen prüfte der MDK im vergangenen Jahr 141.190 Abrechnungen. Auch hier geht der Trend nach oben - sehr zum Ärger der Krankenhäuser. "Zwischen den Kassen ist ein regelrechter Wettbewerb entbrannt, wer das meiste Geld herausholt", klagt Professor Michael Albrecht, Medizinischer Vorstand des Dresdner Uniklinikums.

Die Leiterin der TK-Landesvertretung in Sachsen, Simone Hartmann, weist diesen Vorwurf zurück. Als Krankenkasse sei man verpflichtet, die Gelder der Solidargemeinschaft korrekt auszugeben: "Unsere Mitglieder erwarten von uns, dass wir Falschabrechnungen nachgehen." Auch die AOK Plus habe kein Interesse, "den MDK mit unnötigen Prüfaufträgen zu fluten", beteuert deren Vorstandschef Rainer Striebel. Deshalb prüfe man bereits im Vorfeld die Abrechnungen sorgfältig. Nur auffällige und fragwürdige Rechnungen würden als Prüfauftrag weitergereicht.

Tatsächlich landet nur ein vergleichsweise kleiner Anteil aller Krankenhausabrechnungen zur Prüfung beim MDK. Im Jahr 2017 waren es deutschlandweit 16,3 Prozent. Allerdings ist das nur ein Durchschnitt. Die AOK Plus legt nach eigener Aussage nur etwa zehn Prozent aller Abrechnungen den MDKs in Sachsen und Thüringen zur genauen Prüfung vor. Falls das so zutrifft, würde das bedeuten, dass andere Kassen deutlich stringenter vorgehen.

Von Prüfquoten bis zu 50 Prozent ist hinter vorgehaltener Hand die Rede. Der Bundesrechnungshof (BRH) bestätigte nach einer umfangreichen Kontrolle, dass Krankenkassen die Abrechnungsprüfungen "in unterschiedlichem Umfang und mit unterschiedlichem Erfolg" betrieben. Im Schnitt erweist sich jede zweite Abrechnung als falsch. Wer mehr prüft, findet also mehr Fehler - und kann mehr Geld zurückfordern. Dies hätte sich auch auf die Höhe der Zusatzbeiträge ausgewirkt, so der BRH - ein klarer Wettbewerbsvorteil.

Wie aber stoßen die Kassen auf verdächtige Abrechnungen? Nach Auskunft von Simone Hartmann prüften "hochqualifizierte und fachlich versierte Mitarbeiter die Rechnungen mithilfe entsprechender Softwarelösungen." Interessanterweise ist das häufig genau dieselbe Software, mit der beispielsweise auch Krankenhäuser wie das Dresdner Uniklinikum ihre Abrechnungen erstellen. Offenbar lässt die Software trotzdem noch genügend Raum für Interpretationen. Der eingangs geschilderte Streit ist dabei nur ein Beispiel. Sehr häufig geht es auch um die Verweildauer von Patienten. Und um die richtige Kodierung.

Krankenhäuser rechnen ihre Leistungen nach Fallpauschalen ab - in der Fachsprache Diagnosis Related Group (DRG). Das Prinzip klingt logisch: Für ähnliche Behandlungen gibt es die gleiche Vergütung. Doch die Praxis ist der Feind der Pauschale. Um Einzelfällen besser gerecht zu werden, kommen immer mehr DRGs in den Katalog. Als das System vor 15 Jahren eingeführt wurde, gab es 620 Pauschalen. Heute sind es mehr als 1400. "Es ist weltweit das komplizierteste Abrechnungssystem", sagt Albrecht.

Der Bundesrechnungshof sieht in dieser Komplexität eine wesentliche Ursache für den Konflikt um die Abrechnungen: "Das DRG-System erfordert eine Abrechnungsgenauigkeit, die in der Praxis oft nicht zu erreichen ist", heißt es in einem aktuellen Bericht an den Bundestag. Und das werde von den Kliniken ausgenutzt: "Krankenhäuser, denen es gelingt, innerhalb der Gegebenheiten des DRG-Systems möglichst hoch zu kodieren und abzurechnen, verschaffen sich Vorteile im Wettbewerb."

Wie das funktioniert, zeigt der Bericht an folgendem Beispiel: Ein Patient war wegen einer Erkrankung des Dickdarms als Notfall im Krankenhaus aufgenommen worden. Der 74-Jährige litt zudem unter anderem an Prostatakrebs. Das Krankenhaus rechnete die Dickdarm-OP mit der Hauptdiagnose Prostatakrebs ab und stellte der Kasse 15.309,15 Euro in Rechnung. Zu Unrecht, wie der MDK bei seiner Prüfung beanstandete. Richtige Hauptdiagnose wäre die Dickdarmerkrankung gewesen. Die Rechnung wurde um 6520 Euro gekürzt. In einem anderen Fall - Implantation eines Herzschrittmachers - hätte der Tausch von Haupt- und Nebendiagnose der Klinik einen Mehrerlös von mehr als 4700 Euro eingebracht.

Es geht also um viel Geld. Sehr viel Geld. Der Bundesrechnungshof schätzt, dass alle gesetzlichen Krankenkassen zusammen im Jahr 2016 Rückzahlungen von 2,2 Milliarden Euro durchgesetzt haben. Dem stehen Kosten von knapp 800 Millionen Euro gegenüber. Rund 145 Millionen Euro mussten die Kassen für Prüfungen zahlen, bei denen die Abrechnung korrekt war.

Im Gegensatz dazu müssen Krankenhäuser keine Strafzahlung befürchten, wenn die Abrechnung falsch war. Aber natürlich wehren sie sich gegen die Prüfflut. Bundesweit sind fast 47.000 Klagen bei den Sozialgerichten anhängig. Der Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Sachsen, Stephan Helm, spricht von einem "immensen Aufwand für das Personal." Michael Albrecht wird konkreter: Das Dresdner Uniklinikum beschäftige allein im Medizin-Controlling 13 Mitarbeiter, jetzt kämen noch mal fünf Sachbearbeiter und zwei Juristen dazu. Viele Sachbearbeiter seien Ärzte: "Ich hätte sie lieber auf der Station als bei den Akten."

Die Politik hat es bisher nicht geschafft, der chronischen Kontrollitis Einhalt zu gebieten. Nun unternimmt das Bundesgesundheitsministerium einen neuen Versuch. Mit dem MDK-Reformgesetz sollen die MDKs als eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts - und damit weniger abhängig von den Krankenkassen - agieren. Außerdem soll ab kommendem Jahr eine maximale Prüfquote pro Krankenhaus gelten - mit finanziellen Konsequenzen bei schlechter Abrechnungsqualität. Und das Gesetz will Möglichkeiten zu mehr ambulanten Operationen in Kliniken erleichtern. Fragen wie die am Anfang dieses Beitrages wären dann zumindest seltener.

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