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Wie der Gesundheitsminister das Klinikwesen umbauen will

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Weg vom wirtschaftlichen Vergütungsdruck der Fallpauschale, hin zum medizinisch Notwendigen - so will Karl Lauterbach die Krankenhäuser in Deutschland reformieren.

Berlin.

Er macht Tempo: Am 5. Januar 2023 wird Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) mit den Ländern, Vertretern der Kliniken und der Krankenkassen über seine Reform für die Krankenhäuser beraten. Dafür hat eine Wissenschaftler-Kommission am Dienstag Vorschläge gemacht. Auf dieser Grundlage, so Lauterbach, werde er den Umbau jetzt angehen.

Ausgangslage: Heute gibt es in Deutschland knapp 2000 Krankenhäuser. Fast alle werden bei den sogenannten Betriebskosten (Behandlung von Kranken, Löhne für Ärzte und Pflegekräfte, Medizintechnik, Energie) nach Fallpauschalen bezahlt, die nach ihrem englischen Namen unter dem Kürzel DRG (Diagnosis-related groups) bekannt sind. Die DRG sind für alle Häuser gleich und werden jeweils für unzählige Untersuchungen und Operationen festgelegt. Für das Einsetzen eines Defibrillators in eine Herzkammer zum Beispiel betrug die DRG 2022 knapp 5200 Euro. Diese Summe wird unabhängig davon bezahlt, wie lange ein Patient im Krankenhaus war. Je länger er liegt, umso weniger bleibt der Klinik finanziell von der Pauschale übrig, gegebenenfalls legt sie sogar Geld drauf . Die DRG wurden 2004 unter der rot-grünen Bundesregierung eingeführt. Sie lösten die Vergütung nach Tagessätzen ab, das darauf abstellte, wie viele Tage jemand auf Station war.

Kritik an den Fallpauschalen: Die DRG sollten die Kliniken wirtschaftlich effizienter machen, sprich: Anreize gegen Verschwendung oder unnötige Ausgaben setzen. Das ist auch gelungen. Allerdings hatten sie unerwünschte Nebeneffekte. Aus finanzieller Sicht gab es einen Anreiz, möglichst viele Kranke in möglichst kurzer Zeit zu behandeln. Das wurde für Kliniken im ländlichen Raum zum Problem. Sie sind dort zwar für die Bürger unverzichtbar - und sei es nur, weil der Weg ins Ballungszentrum weit ist. Nur haben diese Häuser schlicht nicht genug Bürger in ihrem Einzugsbereich, um über die Menge an Behandlungen/OPs eine stabile Finanzbasis erzielen zu können. Kritiker der DRG meinen auch, dass die Pauschalen die Pflege geschwächt hätten - etwa dadurch, dass Krankenhäuser nach Einführung der DRG Pflegestellen abgebaut hätten, um Kosten zu sparen. Um die Pflege zu stärken, hat Berlin die Kosten für Pflegekräfte schon aus den Fallpauschalen herausgelöst. Die Krankenkassen vergüten die Arbeit der Pflegekräfte jetzt separat. Der Ausstieg aus dem DRG-System hat also schon begonnen. Eines aber ist gleichgeblieben: Während der Bund über die DRG die Betriebskosten regelt, sind die Länder für die Investitionen zuständig. Und seit vielen Jahren bringen sie jedenfalls nicht überall und im nötigen Maße diese Mittel auf. Was den Kliniken so fehlt, müssen sie aus den DRG erwirtschaften.

Klinikstruktur: Das medizinische Wissen entwickelt sich rasant - und damit auch die Spezialisierung. Also müssen sich auch die Krankenhäuser spezialisieren, um Medizin in bester Qualität nach dem Stand des Wissens leisten zu können. Das ist aber nicht überall gelungen. Nach wie vor machen viele Kliniken vieles - auch wenn feststeht, dass es für Patienten, die etwa einen Schlaganfall erlitten haben, besser ist, wenn sie in einer spezialisierten Station behandelt werden. Nach wie vor kommt es auch häufig vor, dass Krebskranke nicht in einem Haus behandelt oder operiert werden, das ein spezialisiertes Zentrum für die Therapie einer Krebsart ist.

Kern des Reformmodells: Es will Versorgungsstufen einführen, damit Kranke die Hilfe oder Therapie bekommen, die im jeweiligen Fall geboten ist. Um das zu erreichen, soll es überall und wohnortnah eine Grundversorgung geben, die bei Notfällen hilft oder einen Mix anbietet - also einen Mix aus stationärer Versorgung und ambulanten Angeboten, wie sie die Arztpraxen heute leisten. Für diese Stufe gelten die DRG nicht mehr. Es gibt vielmehr eine Vorhaltepauschale, die die Grundversorgung unabhängig von der Patientenzahl und gerade im ländlichen Raum sichert. Neben der Grundversorgung sieht das Modell eine "Regel- und Schwerpunktversorgung" vor. Auch dort soll es spezialisierter zugehen - und zwar dadurch, dass man Leistungsgruppen definiert, die vorgeben, was ein Haus etwa in der Kardiologie, HNO, Orthopädie, Urologie oder Gynäkologie an Medizintechnik und Personal haben muss, um diese Leistungen bezahlt zu bekommen. "Die Behandlungsqualität für die Patienten wird so maßgeblich verbessert", meinen die Experten, die das Modell erstellt haben. Und Lauterbach sagt: "Momentan werden zu oft Mittelmaß und Menge honoriert. Künftig sollen Qualität und Angemessenheit allein die Kriterien sein." Die dritte Stufe im Stufenkonzept nehmen die "Maximalversorger" ein, wie es heute die 36 Unikliniken sind.

Reformaussichten: Schon warnen die Länder Minister Lauterbach, in ihre Kompetenzen einzugreifen. Man wende sich gegen "eine zentralistische Gleichmacherei, planwirtschaftliche Strukturen und überbordende Bürokratie aus Berliner Schreibstuben", erklären die Landesregierungen von Bayern und Nordrhein-Westfalen. Lauterbachs Plan hat neben den politischen Auseinandersetzungen eine sachliche Crux: Die Lage in den Ländern ist höchst verschieden. Manche haben schon viel unternommen, was in Richtung seines Reformansatzes geht - etwa kleinere Häuser geschlossen und Zentralkliniken aufgebaut. Über allem schwebt die Frage, an der die Reform scheitern könnte: Welches der 2000 Häuser hat im dreistufigen Konzept eine Zukunft - und welches nicht? Zunächst werden Lauterbach und die Länder aber nicht über die Reform reden, sondern über Finanzfragen. Die Länder jedenfalls verlangen einen Ausgleich der steigenden Energie-, Sach- und Personalkosten sowie Förderprogramme für Digitalisierung und Klimaschutz.

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