Wenn der Darm nicht mehr will

Reha-Kompass Sachsen - Teil 4: In der Falkenstein-Klinik Bad Schandau lernen Patienten mit Dickdarmkrebs oder Morbus Crohn, ihre Krankheit anzunehmen.

Früher konnte Franz Nowak Türen und Fenster durch die Gegend tragen, als seien sie aus Pappe. "Heute hänge ich dran wie ein Schluck Wasser", sagt der 36-Jährige, der in der Nähe von Bautzen lebt. Zwischen Früher und Heute liegen reichlich 16 Jahre. Ein Leidensweg, der ziemlich seltsam begann: "Eines Tages hatte ich plötzlich ganz dicke Lippen", erinnert er sich. Er bekam Medikamente, aber die Krankheit kehrte immer wieder zurück.

Die Ursache entdeckten die Ärzte erst, als der junge Mann ein paar Jahre später wegen einer Fistel am Hintern ins Krankenhaus kam: Morbus Crohn, eine entzündliche Darmerkrankung. Bei mehreren OPs wurden nach und nach besonders betroffene Darmabschnitte entfernt und ein künstlicher Ausgang gelegt, nach einem starken Schub im Mai dieses Jahres verlegten die Ärzte das Stoma auf die rechte Seite. Beide Male war er im Anschluss zur Reha in der Falkenstein-Klinik im Bad Schandauer Ortsteil Ostrau. "Ich war total geschwächt, hatte 20 Kilo verloren", sagt der Patient.

Die Klinik: Als Franz Nowak das erste Mal die Klinik sah, war er beeindruckt: Weit reicht der Blick von dem Plateau oberhalb der Elbe, die Felsen der Sächsischen Schweiz scheinen zum Greifen nah. "Die Natur ist genauso Bestandteil unserer Therapie wie die Ernährung", sagt der stellvertretende Chefarzt Dr. Uwe Häntzschel. "Wir behandeln Patienten mit gastroenterologischen, Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen." Die Falkenstein-Klinik ist damit eine von vier in Sachsen, die sich auf die stationäre Rehabilitation von Patienten mit Verdauungs- und/oder Stoffwechselstörungen spezialisiert haben.

Entsprechend vielseitig ist der Speiseplan: Die einen bekommen mittags ein Drei-Gänge-Menü mit Szegediner Gulasch als Hauptspeise, die anderen müssen sich mit einer Rinderkraftbrühe begnügen. Dazwischen gibt es eine Vielzahl weiterer Angebote für jede Ernährungsform und Unverträglichkeit: leicht oder vegetarisch, lactosefrei oder fructosearm, Schon- oder LOGI-Kost.

Die Kombination der Fachgebiete, die moderne Ausstattung und ein kompetentes Mitarbeiterteam sind für Häntzschel die entscheidenden Dinge, mit denen die Falkenstein-Klinik punkten kann - und die außergewöhnliche Lage. Die Erkrankungen: Die Gastroenterologie beschäftigt sich mit Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts und der damit verbundenen Organe Leber, Gallenblase und Bauchspeicheldrüse (Pankreas). Eng damit verbunden ist der Stoffwechsel, also die Umwandlung von Nährstoffen und Sauerstoff in Energie. Beide Fachgebiete werden deshalb häufig in einem Atemzug genannt und in der Medizin oft auch von den gleichen Ärzten behandelt. Eingriffe am Darm führten vergangenes Jahr die Liste der häufigsten Operationen in deutschen Krankenhäusern an. Bei den stationären medizinischen Reha-Leistungen machen die Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen laut Deutscher Rentenversicherung etwa vier Prozent aus.

Die Patienten: Ein Teil der gastroenterologischen Patienten kommt nach einer Krebsbehandlung nach Ostrau. "Sie sind von der Operation und den folgenden Therapien geschwächt, können nur wenig essen, vielleicht den Stuhl nicht mehr halten oder haben andere Einschränkungen", sagt Häntzschel. Er beobachtet in den letzten Jahren eine deutliche Zunahme an Patienten mit Dickdarmkrebs. Die zweite Gruppe sind Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, insbesondere Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Laut Häntzschel sind in Deutschland rund 500.000 Menschen davon betroffen, darunter viele junge Leute. Sie leiden unter Durchfall (auch blutig), Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Mitreaktionen anderer Organe. Zum Teil haben sie schwerwiegende psychosoziale Probleme. Dazu können Entzündungen an anderen Organen kommen. Erkrankungen des Pankreas sind unter anderem Folge eines ungesunden Lebensstils. "Hier geht es darum, die Funktion des geschädigten oder entfernten Organs zu ersetzen", erklärt der Arzt, der auf diesem Gebiet geforscht hat. Häufigste Erkrankung in diesem Zusammenhang sei der Typ-3-Diabetes-mellitus.

Zahlreiche Patienten leiden unter einer Divertikulitis (einer Entzündung im Dickdarm) oder haben Probleme mit der Wundheilung. Andere müssen sich an ein Stoma - einen künstlichen Darmausgang - gewöhnen. Bei Patienten mit Stuhlverstopfung, Reizdarm und Nahrungsunverträglichkeiten setzt die Reha-Klinik die Diagnose fort, um die genauen Ursachen der Unverträglichkeit zu finden. "Wir arbeiten wie Detektive", sagt Häntzschel. Patienten mit Stoffwechselproblemen wie Diabetes und Gicht sowie mit krankhaftem Übergewicht (Adipositas) machen in Ostrau etwa ein Drittel aus und sind auf einer eigenen Station untergebracht. Häntzschel: "Hier ist meist eine Umstellung des Lebensstils gefragt."

Die Therapien: Jeder Patient erhält einen individuellen Behandlungsplan. Bei der Mehrzahl gehe es darum, die Defizite nach einer Operation auszugleichen, sagt Häntzschel. "Die Patienten sollen Kraft schöpfen, mehr Beweglichkeit und Ausdauer gewinnen." Aber auch der Umgang mit den Folgen der Krankheit müsse gelernt werden: Wie spritzt man Insulin? Wie geht man mit einem Stoma um? In Ostrau hat man dafür einen treffenden Namen: Fahrschule.

Das Reha-Konzept der Falkenstein-Klinik fußt - neben den Medikamenten und der psychosozialen Betreuung - auf vier Säulen: Ernährung, Bewegung, Entspannung, Natur. "Ernährung ist mehr als nur Essen", betont der frühere Chefarzt. Es gehe um Energie- und Flüssigkeitszufuhr, aber auch ums Kochen und kulturvolles Speisen. Ernährungsberatung findet sowohl individuell als auch in der Gruppe statt. Dafür steht auch eine Lehrküche zur Verfügung. Die Patienten lernen, wie man sich gesund ernährt und auf welche Nahrungsmittel sie künftig verzichten sollten.

Die Physio- und Bewegungstherapie zielt auf die Verbesserung der Kondition, den Aufbau von Muskelmasse und - bei übergewichtigen Patienten - auf einen Abbau von Körperfett. Bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen könnte durch Bewegung auch der Appetit angeregt und der Abbau von Entzündungsstoffen gefördert werden.

In der Falkenstein-Klinik verfolgen die Ärzte einen ganzheitlichen Ansatz. "Die Gesundheit wird immer auch von psychischen und sozialen Faktoren beeinflusst", sagt Häntzschel. Oft beginne das Leiden mit einem Schicksalsschlag in der Familie oder einem Kindheitstrauma. Oder die Krankheit führe zu einer Belastung der Beziehung und des Berufslebens. Neben der Schmerztherapie haben Stressabbau, Entspannungsübungen und die psychosoziale Beratung einen hohen Stellenwert in der Therapie: "Die Patienten müssen auch lernen, ihre Krankheit anzunehmen."

Die Reha-Dauer: Eine Reha bei Verdauungs- und Stoffwechselstörungen dauert in der Regel drei Wochen. In begründeten Fällen kann auch eine Verlängerung beantragt werden.

Der Reha-Erfolg: Die große Mehrzahl der Patienten verlasse die Reha-Klinik gestärkt. Dr. Häntzschel verweist auf Studien, wonach mit einer Reha auch bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen die Häufigkeit und die Schwere von Schüben sinken und die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt werden kann. Ist die Rückkehr in den alten Beruf nicht möglich, werden zum Beispiel Umschulungen als Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben angeboten. Bei einem kleinen Teil der Patienten können Ärzte, Therapeuten und Pfleger das Leid nur noch lindern. "Dann steht die palliative Betreuung im Vordergrund", erklärt Dr. Häntzschel. Auch hier leiste die psychosoziale Betreuung einen wichtigen Beitrag.

Franz Nowak geht es seit der neuerlichen Reha besser. Er sei viel gelaufen und habe viel Krafttraining gemacht, sagt er. "Jetzt bin ich viel fitter." Nur in seinen alten Beruf als selbstständiger Tischler wird er nicht mehr zurückkehren können. Stattdessen schult er zum technischen Produktdesigner um - und will zu Hause fleißig trainieren.

Lesen Sie im 5. Teil des Reha-Kompasses Sachsen: Wie in der geriatrischen Reha ältere Patienten nach Brüchen oder mit neurologischen Problemen vor dem Pflegeheim bewahrt werden.


Dr. Uwe Häntzschel

Falkenstein-Klinik in Bad Schandau. Der leitende Arzt wirkte maßgeblich am Therapiekonzept der Rehaklinik mit. "Es ist ein Glück zu arbeiten", sagt der 76-Jährige, der seinen Chefarztposten in der Abteilung für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen inzwischen an Elisabeth Braun abgegeben hat. Der gebürtige Chemnitzer hat unter anderem in Kliniken in Erlabrunn, Rostock und Neubrandenburg gearbeitet. Häntzschel ist Spezialist für Gastroenterologie, Diabetologe und Ernährungsmediziner.


Wie gut sind Ihre Reha-Kliniken?

Die Rentenversicherung kontrolliert die meisten Reha-Kliniken - und hat ein eigenes System zur Qualitätssicherung

Reha-Patienten haben ein Wunsch- und Wahlrecht. Doch es ist schwer für sie, die Qualität einer Klinik zu beurteilen. Steffen Klameth fragte Dr. Wolf Nürnberg von der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland nach den Kriterien. Er ist dort Abteilungsleiter Reha-Strategie und Sozialmedizinischer Dienst sowie Leitender Arzt.

Herr Dr. Nürnberg, viele Reha-Kliniken werben im Internet mit positiven Meinungen ihrer Patienten. Darf man solchen Befragungen vertrauen?

Das kommt darauf an. Wenn viele Bewertungen vorliegen, lassen sich durchaus Tendenzen erkennen. Man darf nur eines nicht vergessen: Alles ist subjektiv, und die Unzufriedenen melden sich am lautesten zu Wort.

Wie gut sind die sächsischen Kliniken?

Ich kann nur für die Reha-Kliniken sprechen, die von der Deutschen Rentenversicherung belegt werden. Und dort ist die Qualität gut. Sie muss auch gut sein, denn wir übernehmen nur dann die Federführung für eine Klinik, wenn diese hält, was sie verspricht. Schließlich ist es Ziel der Rentenversicherung, den Patienten wieder in die Erwerbsfähigkeit zu bringen oder diese zu sichern.

Und bundesweit?

Sachsen muss sich nicht verstecken, im Gegenteil. Die große Mehrzahl der Kliniken wurde nach der Wende neugebaut bzw. modernisiert. Es gab keinen Wildwuchs, sondern wir haben Verträge nur mit den Kliniken abgeschlossen, die die Strukturanforderungen der Deutschen Rentenversicherung erfüllen.

Wie messen Sie die Qualität?

Bevor wir mit einer Klinik einen Belegungsvertrag schließen, prüfen wir das Konzept und die Struktur, führen eine Visitation durch. Danach erfolgt eine kontinuierliche und umfassende Qualitätssicherung. Die besteht im Wesentlichen aus zwei Komplexen. Auf der einen Seite geht es um Strukturen und Prozesse: Wie steht es um die räumliche, technische und personelle Ausstattung? Bietet die Klinik die geforderten therapeutischen Leistungen an? Erfüllt sie die Reha-Therapiestandards? Auf der anderen Seite interessieren wir uns für die Ergebnisse. Dazu werden monatlich 20 Patienten pro Fachabteilung jeder Klinik befragt, und zwar acht bis zwölf Wochen nach der Entlassung. Zusätzlich lassen wir in Stichproben Entlassungsberichte prüfen. Weiterhin schauen wir auch auf den medizinischen Verlauf, um zu erfahren, ob der Versicherte das Reha-Ziel erreicht hat - die Rückkehr ins Berufsleben. Im Schnitt aller drei Jahre finden Visitationen statt, bei einer Häufung von Beschwerden oder von Baumaßnahmen kann dies auch in unregelmäßigen Zeitabständen erfolgen.

Was passiert, wenn die Kontrolleure auf Mängel stoßen?

Zunächst werden die Kliniken angeschrieben und um Stellungnahme gebeten. Dafür wird ein Termin festgesetzt. Meist handelt es sich um personelle Engpässe. Im äußersten Fall können wir die Belegung der Klinik einseitig stoppen. Aber das war in Sachsen nur in ganz wenigen Fällen notwendig geworden. Unser Ziel ist es, mit und nicht gegen die Kliniken zu arbeiten. Wir sind Partner.

Worüber beschweren sich denn die Patienten so?

Das Essen, die Sauberkeit, die Therapien - es gibt eigentlich nichts, was nicht kritisiert wird. Bei uns beschweren sich die Versicherten vor allem, wenn sie mit der sozialmedizinischen Einschätzung nicht einverstanden sind. Manche sehen nicht ein, dass sie nach der Reha wieder arbeitsfähig sind. Andere würden gern wieder arbeiten, aber die behandelnden Ärzte in der Reha-Klinik bescheinigen ihnen Arbeitsunfähigkeit.

Und dann?

Beschwerden werden grundsätzlich nicht einfach abgeheftet. Wir gehen jeder nach, auch wenn das ein immenser Aufwand ist.

Haben solche Beschwerden Erfolg?

Das ist ganz verschieden. Zufriedenheit hängt von so vielen Dingen ab, auch von der Art der Erkrankung sowie individuellen beruflichen und sozialen Faktoren. Wenn jemand mit dem Reha-Ergebnis nicht zufrieden ist, dann sucht er häufig Gründe auch bei anderen: Dem Arzt fehlt die Qualifikation, der Therapeut ist unfähig.

Gibt es Qualitätsunterschiede zwischen den Klinikträgern?

Die Frage ist für uns nicht entscheidend. Jede Klinik muss die Qualitätsanforderungen der Deutschen Rentenversicherung erfüllen - unsere eigenen wie jene, mit denen wir Belegungsverträge geschlossen haben.

Die gesetzliche Krankenversicherung prüft nach anderen Maßstäben. Warum eigentlich?

Das kann ich nicht sagen. Ich bin leidenschaftlicher Anhänger des Qualitätssicherungssystems der Deutschen Rentenversicherung. In meinen Augen ist es sehr ausgeklügelt und in sich stimmig. Auch bei den Kliniken genießt das System eine hohe Akzeptanz.

Krankenhäuser müssen ihre Qualitätsberichte veröffentlichen. Warum nicht auch die Reha-Kliniken?

Die Reha-Kliniken können selbst entscheiden, ob sie die Berichte veröffentlichen - und einige machen das auch. Ich würde mich freuen, wenn alle diese Transparenz herstellen würden. Allerdings muss man wissen, dass es selbst für Fachleute nicht einfach ist, diese Berichte zu lesen. Da gibt es großen Interpretationsspielraum. Vielleicht haben die Kliniken deshalb eine gewisse Hemmung, was die Öffentlichkeit angeht.

Können die Zertifikate, mit denen die Kliniken werben, eine Orientierungshilfe sein?

Die Zertifizierung ist für die Kliniken notwendig, um Qualitätsansprüche zu erfüllen. Natürlich schauen auch wir darauf, denn ohne Zertifizierung dürfen wir diese gar nicht belegen. Dennoch ist dies nur ein Baustein von vielen. Deshalb können sich Patienten darauf verlassen: Wenn wir für eine Rehabilitationsleistung in einer Klinik, die unter Federführung der Deutschen Rentenversicherung steht, die Kosten übernehmen, dann stimmt auch die Qualität. Das ist praktisch so wie beim Tüv-Siegel.

Hier finden Sie eine hochaufgelöste Variante der Tabelle.


Dr. Wolf Nürnberg

Der Abteilungsleiter Reha-Strategie und Sozialmedizinischer Dienst ist der Chef aller Ärzte der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland (DRV). Er ist verantwortlich für die Qualität aller beruflichen und medizinischen Reha-Einrichtungen in Mitteldeutschland . Seine Mitarbeiter prüfen dafür die Kriterien vor Ort in regelmäßigen Visitationen. Dr. Nürnberg hat Medizin mit der Fachrichtung Dermatologie studiert und ist seit dem Jahr 2012 bei der DRV.


Kleine Packliste

Zum Anziehen: Freizeitgarderobe genügt. T-Shirts mit weitem Kragen oder zum Knöpfen. Unterwäsche, Schlafanzug, Hausschuhe.

Für die Therapie: Trainingsanzug oder Jogginghosen bzw. Leggins, T-Shirt, Turnschuhe für drinnen und draußen.

Für Bad und Sauna: Badehose/-anzug. Badeschuhe und -kappe. Bademantel.

Für die Pflege: Zahnputzzeug, ggf. Prothesenbecher, Kamm, Deo, Rasierzeug, Feuchttücher.

Für jedes Wetter: Regenjacke, feste Schuhe, Schirm. Sonnencreme.

Für die Gesundheit: gegebenenfalls Medikamente, Medikationsplan, Krankenkassen-Chipkarte.

Für die Freizeit: Bücher/Reiseführer, Musik, Strickzeug, Schreibzeug. Und etwas Persönliches, das an die Lieben zu Hause erinnert - ein Foto, ein Andenken. Wer ganz sicher gehen will, sollte sich vor der Anreise noch mal bei der Reha-Klinik kundig machen. Viele Einrichtungen haben auf ihren Internetseiten eine Checkliste - oder sie verschicken sie auf telefonische Bitte.

Sie vermissen das Handy oder Tablet? Das darf natürlich mit, um den Kontakt nach Hause zu halten. Aber versuchen Sie, die Nutzung zu begrenzen. Und Arbeit hat bei der Reha gar nichts zu suchen!


Die Qualität ist ein Betriebsgeheimnis

Reha-Einrichtungen werden streng geprüft. Die Ergebnisse dürfen aber nicht alle sehen.

Stimmt die Lage? Schmeckt das Essen? Ist das Personal nett? Wenn die Antwort dreimal ja lautet, sind viele Patienten beruhigt: In dieser Reha-Einrichtung wird es mir gut ergehen. Schließlich tragen die Umgebung, das Essen und die Freundlichkeit der Mitarbeiter eine Menge dazu bei, dass sich Patienten wohlfühlen. Der Erfolg einer medizinischen Rehabilitation hängt aber maßgeblich von anderen Dingen ab: die Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter, die Ausstattung der Einrichtung, die Bausteine und der Ablauf der Behandlungen, die Vielfalt an Ernährungsangeboten. Problem: Selbst wenn sich Patienten für solche Qualitätsdaten interessieren würden - sie haben kein Recht darauf. Die Ergebnisse seien "Betriebsgeheimnisse" und unterlägen dem Sozialdatenschutz, erklärt Meinolf Moldenhauer vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Dabei herrscht an Informationen kein Mangel. Das Thema Qualität spielt gerade in der Rehabilitation eine zunehmend wichtige Rolle. Ambulante und stationäre Vorsorge- und Reha-Einrichtungen sind per Gesetz zur regelmäßigen Überprüfung der Vorgaben verpflichtet. Die Ergebnisse werden mithilfe spezifischer Verfahren bewertet und zertifiziert. Neben diesem internen Qualitätsmanagement gibt es noch externe Prüfungen durch die beiden größten Kostenträger: die Deutsche Rentenversicherung (DRV) und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

Diese Prüfungen sind äußerst komplex. Im Wesentlichen dreht sich alles um drei Bereiche: Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, also Ausstattung, Abläufe und Resultate. Wie das im Einzelnen abläuft, schildert Dr. Wolf Nürnberg von der Deutschen Rentenversicherung Mitteldeutschland im Interview. Nach Angaben der DRV nehmen zurzeit etwa 950 Reha-Einrichtungen oder -Fachabteilungen daran teil.

Die gesetzliche Krankenversicherung hat das BQS-Institut in Düsseldorf mit der externen Qualitätssicherung beauftragt. Es orientiert sich ebenfalls an den Kriterien der Rentenversicherung, nutzt dabei aber ein eigenes System: das QS-Reha-Verfahren. Dazu gehören Befragungen von rund 600 Fachabteilungen und von Patienten sowie Vor-Ort-Kontrollen im dreijährigen Turnus. Zwischen 2007 und 2011 wurde das Verfahren grundlegend überarbeitet. Seitdem hat sich der Umfang immer mehr erweitert. Im September hat die dritte Erhebungsrunde begonnen, bei der neun stationäre und drei ambulante Reha-Bereiche einbezogen werden.

Die Meinung der Patienten spielt sowohl für die Rentenversicherung als auch für die Krankenkassen eine wichtige Rolle. Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und zu Beginn, zum Abschluss und einige Zeit nach der Rehamaßnahme befragt: Hat Ihr Arzt oder Therapeut Ihnen erklärt, wofür die einzelnen Therapien gut waren? Wie häufig kam es vor, dass bei einer bestimmten Einzeltherapie (z.B. Krankengymnastik) Ihr jeweiliger Therapeut wechselte? Wissen Sie, was Sie nach der Rehabilitation aufgrund Ihrer Erkrankung tun dürfen, und was Sie nicht tun dürfen? Das sind nur drei von über 40 Fragen, die Patienten in der sogenannten Nachbefragung beantworten sollen. Die Ergebnisse werden den Kliniken in Form von ausführlichen Berichten übermittelt.

Die DRV operiert dabei mit Punkten und Noten, die GKV mit Mittelwerten und Summenscores. Damit können sich die Kliniken zwar mit dem Durchschnitt der anderen Einrichtungen des gleichen Fachgebiets vergleichen, allerdings nur innerhalb des jeweiligen Prüfsystems. Die Berichte seien "nur sinnvoll zu lesen und zu verstehen, wenn man ein gewisses Verständnis für die Methodik hat", räumt Meinolf Moldenhauer von der GKV ein.

Patienten haben dieses Verständnis gewöhnlich nicht. Das allein begründet nach Ansicht des Sachverständigenrates im Gesundheitswesen allerdings noch längst nicht die Geheimniskrämerei. In ihrem Gutachten zur Rehabilitation schlagen die Experten vor, die Qualitätsdaten in Form von Vergleichsportalen laienverständlich aufzubereiten. Dies "könnte die Transparenz deutlich erhöhen und die Position der Rehabilitanden bei der Auswahl geeigneter Einrichtungen und Behandlungskonzepte stärken." Der Vorschlag ist inzwischen vier Jahre alt - getan hat sich seitdem nichts.

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