Krankenkassen und Kliniken streiten um falsche Abrechnungen

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen muss immer mehr Fälle prüfen. Aus Sicht der Kliniken geht das zu weit. Nun fordern beide Seiten die Politik zum Handeln auf.

Berlin/Dresden.

Rund 20 Millionen Patienten werden jedes Jahr in deutschen Krankenhäusern stationär behandelt. Dazu kommen noch mal so viele ambulante Fälle. Doch bei der Abrechnung dieser Leistungen läuft offenbar eine Menge falsch. Mehr als jede zweite geprüfte Abrechnung sei nicht korrekt, berichtete Ulf Sengebusch, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Sachsen, am Donnerstag in Berlin.

Wegen der hohen Fehlerquote verlangen die Krankenkassen immer mehr Kontrollen. So ist die Anzahl der Abrechnungsprüfungen zwischen 2014 und 2018 von 1,9 auf 2,6 Millionen gestiegen. "Unterm Strich ist klar, dass mehr Prüfungen auch zu mehr Rückerstattungen zugunsten der Krankenversicherung führen", sagte Sengebusch.

Auch in Sachsen steigt die Anzahl der Prüfungen kontinuierlich, teilte der MDK auf Anfrage mit. Vergangenes Jahr wurden 141.190 Krankenhausabrechnungen unter die Lupe genommen. Davon seien 57,1 Prozent beanstandet worden.

Die MDK-Gutachter handeln im Auftrag der Krankenkassen. Dabei prüfen sie einerseits, ob eine bestimmte stationäre Behandlung oder die Länge des Aufenthalts im Krankenhaus medizinisch notwendig war. Andererseits geht es auch um die korrekte Kodierung der Diagnosen und Leistungen.

Als Beispiel führte der sächsische MDK-Chef einen Rheumapatienten an, der ohne Begleiterkrankungen zwei Tage im Krankenhaus verbrachte und dort ein MRT an der Wirbelsäule erhielt. Die Prüfung des Falles habe ergeben, dass die stationäre Behandlung nicht notwendig war und das MRT auch ambulant hätte erfolgen können - was unterm Strich deutlich billiger gewesen wäre.

Die Krankenhäuser gehen im Falle einer überhöhten Abrechnung lediglich das Risiko ein, dass sie zu viel erhaltenes Geld an die Krankenkasse rückerstatten müssen. Eine Strafgebühr wird nicht fällig. Stellt sich dagegen heraus, dass die Rechnung korrekt war, müssen die Kassen dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale von 300 Euro zahlen. Fehlabrechnungen zu Ungunsten der Krankenhäuser seien sehr selten, teilte der MDK Sachsen mit.

Sengebusch räumte ein, dass das Fallpauschalensystem kompliziert sein mag. Nach über zehn Jahren Erfahrung könne dies aber nicht der Hauptgrund für die große Menge an falschen Abrechnungen sein. Vielmehr sei davon auszugehen, dass sich "einige Anbieter durch erlösorientiertes Up- und Falschcoding Vorteile verschaffen." Mit anderen Worten: Die Kliniken rechnen bewusst falsch ab, um den Kassen höhere Kosten in Rechnung stellen zu können.

Der Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Sachsen, Stephan Helm, bezeichnete diesen Vorwurf als Unverschämtheit. Gegenüber der "Freien Presse" sagte er, die Kontrollen an sich seien kein Problem - "wohl aber die Kleinteiligkeit, der immense Aufwand für das Personal und eine Reihe aus unserer Sicht nicht hinnehmbarer Kürzungs- und Sanktionsszenarien." Der Krankenhausbereich sei der "transparenteste und regulierteste Bereich des deutschen Gesundheitswesens."

Widerspruch kam auch von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Längst sei die Vorgabe zur Prüfung von Auffälligkeiten missbräuchlich zu einer einzelfallunabhängigen Systemprüfung geworden. An die Adresse der Bundesregierung richtete die DKG den Appell, die angekündigte Reform des Prüfverfahrens im Krankenhausbereich schnell anzugehen. Einzelfallprüfungen sollten so begrenzt werden, dass tatsächlich nur Auffälligkeiten geprüft werden.

Der MDK forderte von der Politik, Anreize für korrektes Abrechnen zu schaffen - etwa in Form einer Aufwandspauschale für jede beanstandete Rechnung. Der Bundesrechnungshof hatte sich zuvor bereits für die Ausweitung von Auffälligkeits- oder Stichprobenprüfungen sowie für Strafzahlungen auf die Korrekturbeträge ausgesprochen.

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